ייצוגית נגד מנורה על פוליסת ביטוח בריאות

שופטת בית המשפט המחוזי מרכז, מיכל נד"ב, אישרה (16.8.12) הגשת תביעה ייצוגית נגד חברת מנורה-מבטחים בנוגע לפרשנות לביטוח הבריאות שמוכרת החברה.

מיכל קדישמן, המבוטחת בתוכנית "בריאות מושלמת TOP", עברה ניתוח בבית חולים פרטי ודרשה ממנורה לשאת במחצית מעלותו לפי טופס 17. מנורה טענה בתגובה, כי עליה לשאת רק במחצית העלות לפי מחירון משרד הבריאות ולפי המחירון שלה עצמה. המחלוקת על נקודה זו היא שעומדת במוקד התביעה הייצוגית.

נד"ב קבעה, כי הפרשנות של קדישמן היא לכאורה הנכונה. "הביטוי בפוליסה הוא 'סכום השווה למחצית ערכו של הטופס' [טופס 17]. לשון הפוליסה מתיישבת לכאורה עם טענת המבקשת שמדובר במחצית עלות הניתוח הכוללת, ששולמה בפועל במקרה הספציפי, נוכח העובדה שטופס 17 הוא התחייבות של קופת החולים לכיסוי מלוא הוצאות הניתוח", היא אומרת. פרשנות זו עולה בקנה אחד עם הפוליסה ועם המשמעות הרגילה של המילים "טופס 17" בעיני הציבור.

לעומת זאת, אומרת נד"ב, "הפירוש הנטען על-ידי המשיבה, קרי שמדובר בסכום השווה להתחייבות קופת החולים לבית החולים לשאת בעלויות שירותי הבריאות שהיא מחויבת לספק לחבריה על-פי חוק בריאות ממלכתי ושערך התחייבות זו הוא לפי מחירון משרד הבריאות, הוא פירוש מורכב שאינו עולה מהלשון הפשוטה לכאורה של הפוליסה. אין זה סביר בעיני ליתן לפוליסה פרשנות הנסמכת על מחירונים שלא בא זכרם בפוליסה, ועל כן מתבקש לפרש את המונחים בפוליסה באופן המקובל והשגור בציבור".

הקבוצה עליה תחול התביעה היא כל מבוטחי מנורה, על-פי הפוליסה הנדונה ופוליסות ביטוח בריאות אחרות שלה הכוללות סעיף דומה. לעניין הסעדים הכספיים, נקבעה תת-קבוצה הכוללת את כל מבוטחי מנורה על-פי פוליסות אלו, שנותחו בניתוח שלא מומן על-ידי מנורה בשבע השנים שקדמו להגשת התביעה ולחלופין בשלוש השנים שקדמו להגשת התביעה. מנורה חויבה בתשלום הוצאות בסך 50,000 שקל. את קדישמן מייצג עו"ד אבנר גבאי.