27% מאוכלוסיית ישראל אינם מבוטחים בביטוחים המשלימים (שב"ן) בקופות החולים, מה שיוצר פער משמעותי ברמת וטיב השירות הרפואי בין שכבות האוכלוסיה. כך מתברר (יום ב', 15.11.10) מדיון שקיימה הוועדה לפניות הציבור בכנסת. מהדעיון עלה, כידוע, כי דווקא השכבות החלשות והקשישים, הזקוקים לשירותים יותר מכל, זוכים לרמת שירותים פחותה.
עם זאת, מדברים שאמר יו"ר הוועדה, ח"כ
אורי מקלב (יהדות התורה), עולה שגם מבוטחי השב"ן אינם מקבלים את מלוא התמורה עבור רכישת הביטוחים המשלימים. "מבוטחים רבים, אינם מקבלים את ההחזרים המגיעים להם, עבור שירותים רפואיים שונים. המבוטחים משלמים ואח"כ פונים לקבלת החזרים, בכפוף להסדרי השב"ן, אך נתקלים בסירוב מצד קופות החולים. בנוסף, הביטוחים אינם מכסים חלק גדול מהשירותים הנדרשים ע"י המבוטחים ובמקביל, הפערים בין הכיסוי הביטוחי לעלות בפועל, הולכים וגדלים", אמר. מקלב דיבר על פניות אזרחים לוועדה, שרק בעקבות התערבותה, זכו להחזרים מהקופות וזאת לאחר שפניותיהם, נתקלו בסירוב ראשוני.
בישיבה נדון המחסור במידע זמין, נגיש וברור, בכל הנוגע לזכויות מבוטחי השב"ן, מה שמגביר לטענת באי הוועדה את הבלבול ועוגמת הנפש בקרב המבוטחים, שפעמים רבות, אינם מקבלים החזרים בגין צריכת שירותים רפואיים או שעקב הביורוקרטיה, אינם פונים כלל, למימוש זכאותם לכך.
יו"ר האגודה לזכויות החולה, עדינה מרקס, קבלה על-כך שרוב המידע מופיע באינטרנט ועל-כן איננו נגיש לאוכלוסיות מבוגרות. מרקס קראה לנציגי הקופות להעמיד לרשות הציבור עמדות מחשב 'ידידותיות למשתמש' בסניפי הקופות ולהכשיר עובדים לסייע בהשגת המידע.
מנהלת פניות הציבור במשרד הגימלאים, שרה זילברשטיין, קראה לקופות למקד ולהבליט מידע הרלוונטי לאוכלוסיה המבוגרת, שאיננה נגישה לאינטרנט. "25% מהגמלאים אינם גולשים באינטרנט וגם עבור 75% שגולשים, המידע איננו מובלט וממוקד די הצורך", אמרה. זילברשטיין קראה גם היא לקופות לספק את המידע בסניפים.
יו"ר עמותת "כן לזקן", נתן לבון, אמר שבעיות הפערים ברפואה ובחוסר במידע, רק הולכות ומחריפות ככל שהשב"ן הולך ומשתכלל (ביטוחים שמתעדכנים שוב ושוב ובהתאם, גם זכויות המבוטחים). לדבריו, למעלה מ-2 מיליון איש בישראל אינם מבוטחים בשב"ן וזוכים לרפואה פחותה ברמתה. עוד אמר, שדווקא קשישים אינם נמנים על מבוטחי השב"ן והם אלו שצורכים שירותים רפואיים יותר מכולם. בסופו של דבר אמר: "המדינה נאלצת לשלם יותר על רפואה לקשישים, שכן אי קבלת טיפולים נאותים, גורמת להידרדרות ולהזדקקות לאשפוזים וטיפולים יקרים בהרבה". עוד אמר, שקשישים נאלצים לגרור רגליים בין הרופאים, אחיות ופקידים, בבקשם מידע חיוני על זכויותיהם.
עוזרת סמנכ"ל קופות החולים במשרד הבריאות, רויטל טופר-חברטוב, אמרה שהמצב יותר טוב מכפי שמצטייר בוועדה וכי מערך השב"ן הולך ומשתפר. לדבריה, המידע מצוי באתרי האינרטנט של הקופות שפועלות רבות, להנגשת המידע. היו"ר מקלב העיר כי המבוטחים מתקשים לקבל מידע מלא עבור השירותים הכלולים וכי במקרים רבים, רופאים אליהם הגיעו באמצעות השב"ן, מפנים אותם לקבלת שירותים נוספים (טיפולים, בדיקות וכד') ואלו אינם כלולים בשב"ן. בשלב זה, אמר מקלב, המבוטחים נקלעים למבוי סתום ואינם יודעים כיצד לפעול. לדבריו, הקופות אינן מקילות על המבוטחים במקרים אלו ורק משיבות את פניהם ריקם.
מרבית המבוטחים אינם יודעים כי ביכולתם לערער ולזכות בהחזרים
מניתוח מרכז המחקר בכנסת, עולה כי במרבית המקרים בהם בקשות מבוטחים להחזרים נדחות, הם אינם יודעים שביכולתם לערער ולזכות בהחזרים בסופו של דבר. עוד עולה מהדוח, כי קיימים פערים בין גובה התשלומים החודשיים לקופות השונות וקשה מאוד לברר ממה הם נובעים, מה נכלל בביטוחי השב"ן ומה אינו נכלל.
יו"ר הוועדה קרא בסיכום הישיבה לנציגי הקופות לשכלל את ההסברה על מכלול הביטוחים, לדאוג לניסוחים עממיים יותר בעלונים למבוטחים ולהכשיר את נותני השירות, כך שיוכלו לספק את המידע העדכני ביותר למבוטחים. בעניין ההחזרים למבוטחים, קרא להסדיר מסלול נוסף, לפיו אם ייפנו לשירותים שבהסדר, ישלמו השתתפות עצמית בלבד לאחר קבלת השירות.
טופר-חברטוב עדכנה על הדוח השנתי לשנת 2009 לגבי קופות החולים שמפיק משרד הבריאות ושיפורסם בשבוע הבא. מבין הנתונים: 81% מדמי החבר של כלל הקופות, מופנים להוצאות רפואיות נטו, לא כולל תפעול והתנהלות שוטפים, לעומת 2008, אז עמד הנתון על 76%. 19% הנוספים שימשו לניהולן השוטף של הקופות. בנוסף, הכנסות הקופות מדמי חבר עלו ב-11% וההוצאות הרפואיות נטו עלו ב-6%.
