בשיתוף Gamida Care
אנו בגאמידה קר הזמנו את אילנה יושע, חברת ועד עמותת לימפאדמה אנד ליפדמה בישראל ופיזיותרפיסטית העוסקת בטיפול לימפטי מעל ל-20 שנה, בכדי לענות לנו על מספר שאלות.
מהי, בעצם, לימפאדמה?
המילה לימפאדמה מורכבת משתי מילים - אדמה - בצקת ולימפ - לימפטי, כלומר בצקת על רקע כשל של המערכת הלימפטית.
בכל שנותי כפיזיותרפיסטית לימפטית, הפתיע אותי חוסר המודעות הרב שיש לכל נושא מערכת הלימפה, למרות שהיא מערכת כל כך חשובה וחיונית. כולנו מכירים את הלב שממנו יוצאים העורקים, ואת הורידים שחוזרים אל הלב. העורקים מספקים חמצן וחומרי מזון, הורידים אוספים את הפחמן הדו חמצני ופסולת ומחזירים את הדם חזרה ללב - ככה, באופן כללי, פועלת מערכת הדם, ואת זה, כולנו מכירים, כי למדנו על המערכת הזו כבר בבית הספר היסודי.
מערכת הלימפה היא מערכת מקבילה למערכת הדם, מתחילה ברקמה ונאספת ע"י צינורות מקבילים לכלי הדם הורידים. המערכת אוספת את הנוזלים ואת החומרים שלא נספגים על ידי המערכת הוורידית. נוזלים אלה עוברים דרך בלוטות הלימפה המרכזיות, שם, כל החומרים הפתוגנים שיכולים להפריע לגוף,(כמו וירוסים, חיידקים, תאים סרטניים וכל החומרים האחרים שעלולים להזיק), מושמדים, והנוזל, כשהוא נקי מכל אלה, מגיע אל הלב.
בכשל של המערכת הלימפטית, הבצקת באה לידי ביטוי ברקמה התת-עורית. העור אלסטי מאד ולכן הוא מסוגל לאפשר אגירת מים ולהתנפח.
תפקיד המערכת הלימפטית הוא לאסוף מהרקמה התת עורית את הנוזל המכיל מים, חלבונים, שומנים וחומרים פתוגנים שהוזכרו לעיל ושאינם נספגים על ידי המערכת הוורידית.
בגדול, כך פועלת מערכת הלימפה. כך שכל שיבוש שמתרחש בפעילותה התקינה של מערכת הלימפה גורם ללימפדמה.
האם כל בצקת היא, בהכרח, לימפאדמה?
לא כל בצקת היא לימפאדמה, מפני שכשאנחנו מדברים על לימפאדמה אנחנו מדברים על בצקת ספציפית מאוד שהיא על רקע כשל לימפטי בלבד. ישנן בצקות שמופיעות גם על רקע מצבים בריאותיים אחרים, כמו בצקות מערכתיות. הסיבה הנפוצה ביותר לבצקות סיסטמיות היא אי ספיקת-לב. אנשים הסובלים מאי ספיקת לב סובלים גם מנפיחות ברגליים, שהן, לרוב, סימטריות ומופיעות בשתי רגליים.
אי ספיקת כליות, גם היא, מלווה בבצקת סיסטמית. גם השפעת תרופות מסוימות, מתן סטרואידים או גורמים סיסטמיים נוספים עלולים לגרום לבצקת. הטיפול הניתן למצבים הנ"ל הוא טיפול מכוון-בעיה (טיפול המיועד לפתור את אי ספיקת הלב, את אי ספיקת הכליות וכן הלאה).
האם גם במקרים של בצקת שאינה לימפאדמה, הטיפול יכול להיות משולב? האם ניתן לתת לאדם כזה את הטיפול כטיפול משלים, תומך?
לפני מתן כל טיפול לימפטי, אנחנו מבצעים אנמנזה שמטרתה בירור הסיבה המדויקת לבצקת.
אם הסיבה היא מתן תרופות
החלפת התרופות מייתרת את הטיפול, אם הסיבה היא אי ספיקה לבבית - המטופל מקבל משתנים שפותרים את בעיית הבצקת, אנשים במצב קשה של בעיה בכליות עושים דיאליזה ואינם זקוקים לטיפול נוסף. כך שכשהגורם לבצקת הוא אחר ואינו לימפאדמה, הבצקת נפתרת באמצעות הטיפול בבעיה-עצמה. כך שרק במקרים של לימפאדמה, הטיפול הלימפטי שלנו, שמטרתו לעזור לנוזלים להיכנס לדרכי הלימפה ולנוע בכיוון הנכון שלהם, נותר לגמרי "שלנו".
כפי שניתן להבין, את הלימפאדמה אנחנו מאבחנים, קודם כל, על ידי שלילת יתר הגורמים המערכתיים.
כשאנחנו ממלאים את השאלון, אנחנו שואלים את המטופל האם הוא סובל מאי ספיקת לב, אי ספיקת כליות וכד', וכמובן, גם לוקחים את הגיליון הרפואי ומוודאים שכל המערכות שלו אכן פועלות ותקינות. בנוסף, אנחנו עושים בדיקות שוללות נוספות, למשל, מבצעים בדיקת דופלר ורידים בשביל לשלול הימצאותו של קריש דם חוסם (טרומבוס או DVT). בדיקה נוספת שמתבצעת היא שלילת תהליך תופס מקום.
אם הבצקת היא, למשל, ברגליים, נבדוק קיום של גורם שלוחץ (תהליך תופס מקום) על בלוטות לימפה באזור הבטן, וכנ"ל גם בנוגע לאדמה בידיים.
זה הזמן להזכיר בדיקה אבחונית שנקראת לימפוסינטוגרפיה שמתבצעת במכון איזוטופים ובוחנת את הזרימה הלימפטית אצל האדם. הבדיקה נמצאת בסל התרופות.
לכאורה, נשמע מיותר לבצע את הבדיקה (כי ברגע שאדם מאובחן עם לימפאדמה, באמצעות שלילת כל יתר האופציות, הוא יקבל טיפול ללימפאדמה והבצקת תגיב בהתאם), אבל לפעמים, הבדיקה הזו יכולה לזהות מצבים מוקדמים של לימפאדמה, אפילו כאלה שעדיין לא הראו סימנים. למשל, הייתה מטופלת שהייתה לה לימפאדמה ברגל אחת, וכשהיא עשתה את הבדיקה, גילו שיש לה לימפאדמה במצב ראשוני מאד גם ברגל השנייה. הידיעה מראש איפשרה לה להגן על עצמה.
חלק מהמטופלים מגיעים אלינו כשהבדיקות האלו כבר ברשותם, אבל במידה שלא, אנחנו מפנים אותם לערוך את כל הבדיקות השוללות את גורמי האדמה האחרים, בכדי לוודא שאכן המדובר בלימפאדמה.
ישנם, כמובן, סימנים נוספים שעשויים להעיד על כך שהמדובר בלימפאדמה ולא בבצקת מגורם אחר. למשל, לימפאדמה, תופיע, לרוב, כשהיא אסימטרית. גם אצל אנשים הסובלים מלימפאדמה בשתי רגליים, הלימפאדמה לרוב תהיה אסימטרית.
ואם כבר נגענו בנושא בידולים ואבחונים, הייתי רוצה להתעכב על סוג נוסף של בצקת - הליפאדמה (Lipedema). הליפאדמה היא בצקת שומנית שכיחה הנגרמת על ידי הצטברות שומנים, ומכאן, גם שמה (ליפ - קיצור לליפידים=שומנים). הליפאדמה מופיעה בצורה סימטרית, לעומת האסימטריות של לימפאדמה. סימנים נוספים המבדילים בין ליפאדמה ללימפאדמה ניתן לראות בכפות הרגליים (שהן נפוחות בלימפאדמה ואינן נפוחות בליפאדמה) ובכאבים המלווים את הסובלים מליפאדמה ופחות מציקים למתמודדים עם לימפאדמה. אלה הם, באופן כללי מאוד, המאפיינים המבדילים בין ליפאדמה ללימפאדמה.
האם יש תרופות שגורמות לבצקת?
במהלך האבחון הראשוני אנחנו גם סוקרים את התרופות שמטופל לוקח, ישנן תרופות שעלולות לגרום לבצקת, כמו למשל תרופות נגד כאבים נוירופתיים ותרופות ללחץ דם מסוג מסוים שגורמות לבצקת.
שוב, גם אם הבצקת הזו אינה לימפאדמה, גם זו, בסופו של דבר, בצקת שמטרידה את האדם ופוגעת באיכות חייו, וצריך לאבחן מה גורם לה ומה מקורה.
נחזור ללימפאדמה. מי מוגדר כנמצא בסיכון?
קודם כל, יש תופעה שנקרא פריימרי לימפאדמה - הלימפאדמה הראשונית, שהיא מצב מולד, גנטי, תורשתי.
ואם התופעה אינה מולדת, אז כנראה שיש איזו מוטציה בגנים, תלוי בחומרת הבעיה הלימפטית. פגשתי ילד בן חצי שנה שההורים חשדו והרופאים לא כל כך הבינו מה קורה והוא אובחן כחולה פריימרי לימפאדמה.
יש כאלה שהמצב מופיע אצלם בגיל העשרה, או בגיל השלושים-ארבעים, למרות שהם נולדו עם זה. אם, למשל, יש פגיעה של עשרים אחוז של לימפאדמה, אז בגיל ארבעים, כשהאדם שבר או נקע את הרגל, תופיע הלימפאדמה בעקבות הטריגר. עד אז - לא יודעים שזה קיים, בין השאר, כי אין בדיקות לגילוי לימפאדמה שעושים כשתינוק נולד. אם מצב הלימפאדמה חמור, היא תופיע בגיל צעיר מאוד, אם לא, היא תופיע בהמשך החיים בעקבות צריך טריגר כלשהו שיצית אותה.
חוץ מהלימפאדמה הראשונית שהיא מולדת, לימפאדמה עלולה להופיע בעקבות התערבויות כירורגיות, בעיקר במקרים אונקולוגים. הנפוץ בהם סרטן שד, שבמסגרת הטיפול בו כורתים בלוטות, (נדגיש, זה לא מסטקטומי או כריתת שד אלא כריתת בלוטות לימפה). כריתת הבלוטות, גורמת לפגיעה בזרימה ובהמשכיות מערכת הלימפה, וגם אם הבלוטות אינן נכרתות, אלא עוברות הקרנות בלבד, נגרם נזק לכלי לימפה, במיוחד, אם ההקרנות ממוקדות באזור בית שחי.
בנוסף, מצבים אונקולוגים כמו סרטן עור או סרטן במערכת הגניטלית של האישה, בעקבות ממצאים אונקולוגים, כורתים את בלוטות הלימפה או מקרינים עליהם.
ישנם עוד מצבים בהם מבוצעים ניתוחים, (נרחבים או מקומיים), באזורים החוצים מסלולים עיקריים במערכת הלימפה והורסים צנרת לימפטית. מצבים נוספים בהם עלולה להיגרם לימפאדמה הם מצבי הזיהומים, (כדוגמת צלוליטיס ואריזיפלס - שושנה), בהם, אנחנו אף פעם לא יכולים להיות בטוחים מה קדם למה - הלימפאדמה לזיהום או ההיפך.
זאת, מאחר וכמו שאמרתי קודם, מערכת הלימפה אוספת גם את החיידקים ואת הוירוסים לאזור בלוטות ומשמידה אותם. ואם היא אינה עובדת באופן תקין, עלולים להופיע זיהומים.
גורם סיכון נוסף הוא בעיות של אי ספיקה ורידית שלא טופלו בגילאים הצעירים יותר, וגם את הליפאדמה, (שוב, ליפ-אדמה) שמאופיינת במבנה האגס בירכיים, ההשמנה בחלקן הפנימי של ברכיים עם החלק הפנימי והקרסול הנפוח. ליפאדמה יוצרת לחץ על דרכי הלימפה, ובסופו של דבר, גורמת, ללימפאדמה בחלקים התחתונים של הרגליים. בגלל זה חשוב לנו כיום להעלות את עניין המודעות לליפאדמה, לא כבעיה אסתטית בלבד אלא בעיקר כמצב רפואי שעלול בעתיד לגרום לבצקות של הלימפאדמה.
האם ניתן למנוע את הופעת הלימפאדמה?
לא ניתן למנוע. אם אתם כבר במצב שבו אתם מתמודדים עם לימפאדמה, יהיה עליכם ללמוד לחיות איתו כאורח חיים. זה לא זבנג וגמרנו. מטופלים בטוחים ששבוע, חודש, חצי שנה, שנה של טיפול, אפשר לחזור להתנהג כרגיל. זה לא המצב. בדיוק כמו במצבים כרוניים אחרים, גם בטיפול בלימפאדמה צריך להקפיד על תחזוקה מתמדת, ובמקרה שלנו - צריך, כל הזמן, להשתמש בגרביים או בחבישות ולהיות מלווים על ידי פיזיותרפיסט לימפטי.
מצד שני, אצל אנשים שנמצאים בסיכון להתפתחות לימפאדמה, כמו בדוגמה שהזכרנו קודם,(למשל נשים שעברו כריתה של בלוטות לימפה), ניתן למנוע את התפתחות הלימפאדמה. ולא רק אצלן, את כל האנשים המוגדרים בסיכון ללימפאדמה, כל אלה שעברו ניתוחים שמערבים את מערכת הלימפה ונמצאים בסיכון, ניתן ללמד כיצד להתנהל כדי שהלימפאדמה לא תתפתח.
מהן הסכנות באבחון וטיפול עצמי?
בצקת, ככלל, היא לא מצב שניתן לאבחן אותו בכוחות עצמכם, בעיקר בגלל, שכמו שהזכרתי קודם, יש סיבות שונות הגורמות להיווצרותה.
קח, לדוגמא, אדם שסובל מאי ספיקת לב לא מאובחנת, שבעקבותיה מתפתחת לו בצקת. הוא שואל את השכן. השכן (שלכאורה, לפני חודש, הייתה לו בעיה "דומה" של בצקת ברגליים) אומר לו - מה הבעיה, תקפוץ לפארם או לבית המרקחת, יש שם קיר מלא חבישות ותחבושות אלסטיות, תקנה אחת, תחבוש את עצמך וזהו... הבעיה היא, שבמקרה כזה, כשאדם שסובל מבעיות בספיקת הלב חובש את עצמו על דעת עצמו, הנוזלים, בבת אחת, שועטים ומגיעים ללב. אז הבעיה הסימפטומטית והאסתטית ברגליים, אולי תיפתר, בטווח הקצר, אבל הסכנה האמיתית הגורמת לה - אי ספיקת הלב, ממשיכה להתקיים והיא גם זו אשר, בסופו של דבר, יכולה להכריע את האדם.
וגם במקרים בהם חבישה או גרביים אכן מספקות את הפתרון המתאים למצב, ישנם כל כך הרבה קריטריונים שצריך להתחשב בהם, כך שחשוב שהאבחון של הבצקת, (לימפאדמה ואחרות), יבוצע בידי גורם מקצועי והטיפול בלימפאדמה יהיה מלווה על ידי פיזיותרפיסט לימפטי.
אז מהם השלבים שאדם שסובל מבצקת שהגורם לה אינו ידוע, צריך לעשות?
קודם כל הוא הולך לרופא משפחה, כי צריך לבדוק את כל המערכות הסיסטמיות ולבדוק את מצב התרופות שהוא לוקח, לבדוק דופלר ורידים לשלילת נוכחות של קריש דם ושלילת מצבים אונקולוגים נסתרים.
ברגע ששללו את כל הדברים האחרים, הרופא מאבחן לימפאדמה ושולח לפיזיותרפיה לימפטית, שאותה מבצעים פיזיותרפיסטים שעברו קורס יסודי ומעמיק אשר כולל עיסוי וחבישות לימפטיות באופן מקצועי.. את ההפניה לפיזיותרפיסט לימפטי ניתן לעשות דרך הקופה, מכיוון שהטיפול נמצא בסל התרופות.
בכל קופת חולים התהליך הוא מעט שונה, אבל ככלל, כולן מפנות לפיזיותרפיסטים שעובדים בתוך המכונים של הקופות-עצמן או לכאלה שעובדים במכונים עצמאיים.
מה לגבי הציוד עצמו, האביזרים, גם הם מכוסים במסגרת ההסדרים עם קופות החולים?
יש הבדל בין תקרת הכיסויים של הקופות השונות, כמו גם במגבלות תקרת כמות המוצרים שאותם ניתן לרכוש במסגרת ההסדר. זה משתנה בין קופות החולים השונות, והעמותה שלנו, עמותת לימפאדמה אנד ליפדמה בישראל, מלווה את המטופלים לאורך כל הדרך.
לסיום, תוכלי לספר לנו, בכמה מילים על העמותה?
העמותה קמה מתוך קבוצת תמיכה למטופלות בהנחייתה של רותי פלג שתפקדה בתל אביב, במשך שנים רבות. רותי פלג, שהיא-עצמה פיזיותרפיסטית לימפטית, אספה סביבה מספר מטופלות ויצרה קבוצת תמיכה שנפגשה מידי פעם.
משם, גם עלה הרעיון לצורך בהקמת עמותה שתעזור בהעלאת המודעות לטיפול ותתמוך במטופלים ומטופלות, וגם באלה שעדיין אינם מטופלים, שאינם מבינים מה קורה איתם, כאמור, בגלל אותו חוסר המודעות שהזכרנו כאן מספר פעמים. בנוסף, יש לנו קשר עם הביטוח הלאומי ועם כלל קופות החולים כדי לדאוג ולמצות את זכויות המטופלים במסגרות השונות.
כמו כן, העמותה מספקת למטופלים תמיכה בכל התחומים, ומפעילה שני קווי טלפון הפתוחים וזמינים לכל מי שרוצה לשאול ולהתעניין או זקוק לסיוע והכוונה.
*הכתבה נעשתה בשיתוף פעולה עם עמותת לימפאדמה אנד ליפדמה בישראל , קבוצת גאמידה מודה לאילנה יושע ולעמותת לימפאדמה אנד ליפדמה בישראל על שיתוף המידע החשוב.
בשיתוף Gamida Care