בפסק דין פורץ דרך נשבר שיא במערכת הבריאות בישראל: נשיאת בית הדין לעבודה בת"א, השופטת אפרת לקסר, הורתה שלשום לקופת חולים מכבי לספק באופן מיידי לחולה במחלה ניוונית קשה תרופה בעלות של כ־1.8 מיליון שקלים בשנה למרות שהתרופה, Spinraza, אינה כלולה בסל שירותי הבריאות.
לדברי בכירים במערכת הבריאות, Spinraza היא התרופה היקרה ביותר בתולדות מערכת הבריאות בישראל שאינה כלולה בסל התרופות ושקופת חולים חויבה לממן אותה עבור חולה אחד.
החולה שתבע את מכבי ואת משרד הבריאות הוא ש', בן 19 מהמרכז, שסובל מ־SMA, מחלה נדירה, קשה וחשוכת מרפא, שגורמת לחולשה ולהרס השרירים, כולל שרירי הנשימה. בשל כך סובל ש' מנכות קשה מאוד וביכולתו להניע רק שתי אצבעות באחת מכפות ידיו, שבאמצעותן הוא מפעיל את כיסא הגלגלים ואת מחשבו האישי. הוא נאבק לקבל את התרופה, שהיא היחידה שקיימת עבור המחלה ואושרה על ידי רשויות הבריאות בארה"ב ובאירופה לכל סוגי המחלה ולכל הגילאים.
עלותה לקופה היא כ־1.8 מיליון שקלים לשנה הראשונה, ולאחר מכן כ־900 אלף שקלים מדי שנה. לפי נתוני מכבי, בקופה יש כ־13 חולים, ולפי הערכות, בישראל יש כ־100 חולים. חברת "מדיסון" שמייבאת התרופה ביקשה ממשרד הבריאות להכניס את התרופה לסל מ־2018, אך דיוני ועדת הסל יתחילו רק באוקטובר.
התרופה שבעין הסערה
בעקבות תביעתו - שהוגשה באמצעות עו"ד אדריאנה שוורץ, המתמחה בזכויות רפואיות ובין השאר מייצגת חולים שנאבקים להשגת תרופות מחוץ לסל - קבע בית הדין כי לתרופה, הניתנת בזריקה, אין אלטרנטיבה, וכי הרופאים של ש' מביה"ח איכילוב המליצו לו עליה כדי למנוע את התקדמות המחלה ואף להביא לשיפור בתפקודו.
בהסתמך על המלצות רופאיו, פנה ש' לוועדת החריגים ב"מכבי", אשר מחויבת לדון בבקשות חולים החברים בקופה לממן תרופות שלא כלולות בסל. ואולם הוועדה סירבה וקבעה ב־4 ביולי כי הסירוב ניתן לאור הספק שביעילות התרופה לחולה ולאור ההשלכות התקציביות הגבוהות מאוד שאישור הבקשה ישית על הקופה. עוד קבעה הוועדה כי טכנולוגיות בעלות כספית מסדר גודל כזה מהוות בעיה שלא ניתן לפתור ברמת הקופה הבודדת ובמסגרת וועדת החריגים לתרופות. בבית המשפט הוצגה גם עמדת משרד הבריאות, שלפיה "לא נפל פגם בהחלטת וועדת החריגים במכבי".
ואולם, בניגוד גמור לקביעת משרד הבריאות ולטענות מכבי, קבעה השופטת כי בהחלטת ועדת החריגים "נפלו פגמים מהותיים" ולפיכך יש לבטלה ולחייבה לדון מחדש בבקשתו של ש'. עוד נקבע כי בניגוד למתחייב בפסיקות קודמות ובהוראות משרד הבריאות, ועדת החריגים לא בחנה את החריגות של מצבו הרפואי של ש' ולא בדקה את המידע שהוא הציג, ולפיו מצבו חמור ביותר מבין החולים במחלה בקופה, וכי אם הוא לא יקבל את התרופה - הוא יאבד גם את יכולת התפקוד המינימלית שנותרה לו. באשר לטענת הקופה כי בדיקה כזו היא "מיותרת ויש בה בזבוז זמן הוועדה", הבהירה השופטת כי היא "תמוהה ולא ראויה".
בפסק הדין ציינה השופטת כי בהחלטת ועדת החריגים אין התייחסות לשאלות נוספות שהוועדה מחויבת לדון בהן כשהיא מסרבת לממן לחולה תרופה, וכי הוועדה אף לא בחנה פתרונות פחות פוגעניים, כמו מימון בכפוף לשיפור במצבו הבריאות של ש'. לפי השופטת, העובדה כי הוועדה נתנה לשיקול התקציבי משקל בלעדי ומכריע - היא בפני עצמה עילה לפסול את החלטתה. לנוכח מצבו המידרדר של ש', הורתה השופטת למכבי, בצו זמני, לממן לאלתר את התרופה המבוקשת לפי המינון והתדירות שביקשו רופאיו, עד למתן החלטה אחרת. הודות לכך אמור ש' לקבל את התרופה בביה"ח איכילוב עוד היום או בימים הקרובים.
מ"מכבי" נמסר כי הקופה "מכבדת את החלטת בין הדין. אנחנו שותפים לתקווה שהתרופה תסייע לש' ותשפר את מצבו וממשיכים להעניק לו טיפול ככל שנדרש. כעת אנחנו עוסקים בהשגת התרופה מן היבואן במהירות האפשרית. אנחנו שבים ופונים למדינה על מנת שתוקם ועדת חריגים ממלכתית שתבחן כל בקשה לתרופה שאינה בסל ותממן את התרופות בהתאם. המצב הנוכחי לא טוב למטופלים ולא טוב לציבור כולו. ועדת החריגים במכבי שקלה את ההחלטה בכובד ראש ואיננו מקבלים את הביקורת של בית המשפט על ההחלטה. אנחנו נאלצים לפעול אך ורק על בסיס התקציב שמעבירה אלינו המדינה".
ממשרד הבריאות נמסר כי "מטבע הדברים בית הדין אינו כבול בעמדת משרד הבריאות והמשרד מכבד את בית הדין והחלטתו בשאלת הסעד הזמני".
